fbpx

La cuarentena y la lucha contras las epidemias

Se relata el origen histórico de las normas de separación entre enfermos y sanos, entre ellas la cuarentena, como método para luchar contra las epidemias que asolaron Europa, como la peste del siglo XIV y las sucesivas de cólera, fiebre amarilla, entre otras. Estas medidas resurgieron con las epidemias del siglo XX, que comenzaron con la de la gripe española de 1918-1919 y continuaron con la gripe asiática de 1957-1958, el SARS del año 2003 y la actual de coronavirus.

Históricamente, el concepto de cuarentena está enmarcado en la cultura y las prácticas de la lucha contra las epidemias.

La cuarentena se define como la detención y segregación, no solo de personas sino también de animales y mercancías, sospechosos de poder transmitir una enfermedad infecciosa. Pero no solo eso, sino también la separación obligatoria de otros grupos de personas, aparentemente sanas pero que pueden estar expuestas a ese contagio. Es importante el distinguir entre aislamiento, el confinamiento de personas que ya están enfermas o infectadas por la enfermedad contagiosa, y que por lo tanto la pueden transmitir a otras sanas, y cuarentena, el confinamiento de las aparentemente sanas.

El conocimiento de que las enfermedades infecciosas, las que causan epidemias, están causadas por organismos microscópicos, por microbios, es relativamente reciente, de finales del siglo XIX y comienzos del XX. Comenzó con los estudios de Louis Pasteur (1822-1895) y Robert Koch (1843-1910), que escribieron uno de los capítulos más importantes de la historia de la medicina, identificando las bacterias causantes del ántrax, de la tuberculosis, del cólera, etc.

Durante la primera mitad del siglo XX se fueron descubriendo tanto los microbios causantes del resto de enfermedades infecciosas como su modo de transmisión y también su evolución. Sin embargo, muchos siglos antes, ya se intuyó que se podían contagiar por contacto de los sanos con los enfermos. Desde tiempos antiguos, el aislamiento temporal o permanente de los enfermos fue uno de los métodos empleados para limitar la diseminación de epidemias.

Ya el Antiguo Testamento relata como las personas afectadas de algunas enfermedades eran segregadas de la comunidad. Así, en el Levítico, los leprosos tenían que estar separados de por vida. Expulsados de las ciudades, en la literatura medieval se constata que tenían que vestir de manera característica y hacer sonar una campanilla o una carraca para avisar de su presencia en los caminos, para que el resto de viandantes se apartara de ellos. En las Cruzadas, la Orden de San Lázaro de Jerusalén creó en Tierra Santa la primera leprosería para asistir a estos enfermos.

No se sabían los mecanismos de transmisión de la enfermedad, del contagio, solo que se hacía por influencia de los ya enfermos. Podía ser la corrupción del aire, pequeñas partículas que transportaba el viento, las miasmas. Este mal-aire dio nombre a otra enfermedad infecciosa, la malaria o paludismo. Por eso era importante el ventilar, purificar, tanto a enfermos como a mercancías. Si la medicina era impotente para luchar contra una enfermedad, la única posibilidad de evitarla era impedir el contacto de los sanos con las personas infectadas y los objetos contaminados. Pero también había anti-contagionistas, que creían en otras teorías como el castigo divino.

Pero el concepto de la moderna cuarentena preventiva está relacionado con la gran epidemia de peste en Asia y Europa a mediados del siglo XIV, que tuvo su apogeo desde 1347 a 1352, la peste negra. Se estima que mató a más de 25 millones de personas, un tercio de la población europea, pero en algunas zonas de Italia y España la mortalidad llegó incluso a ser entre el 50 y el 70 % de la población. El desastre demográfico de la peste negra no se recuperó hasta más de un siglo después.

Surgió de la zona asiática cercana al Mediterráneo y se extendió por toda Europa. Inicialmente llegó desde el este, desde Levante, a Sicilia, propagada por marineros, ratas, pulgas y mercancías. Pronto se extendió a las grandes ciudades comerciales, las que tenían puertos muy activos de Italia, y después a Francia y España.

Los que podían, huían de la peste que asolaba las ciudades. Así, relata Boccaccio en el comienzo de su Decamerón como unos jóvenes aristócratas salen de una Florencia pestífera y se aíslan en una villa de las afueras:

«En el año 1348 de la saludable encarnación del hijo de Dios llegó una mortífera pestilencia a la ciudad de Florencia, egregia entre todas las italianas. Producida por influencia del aire o por nuestras iniquidades, la justa ira de Dios la envió a los mortales. Se inició unos años antes en Oriente, arrebató un gran número de vidas sin fijarse en un solo lugar y se extendió continuamente, hasta que por desgracia llegó a Occidente. No valieron contra ella ninguna de las medidas de previsión humana»

El rector del puerto de Ragusa, la actual Dubrovnik, en el mar Adriático, entonces colonia de Venecia, impuso en 1377 la llamada trentina, treinta días de aislamiento para los barcos que llegaban de Oriente, bien con infectados de peste a bordo o bien con solo su sospecha. Fondeaban fuera del puerto antes de atracar, y solo se les permitía hacerlo si estaban todos sanos después de este periodo. Pero este tiempo no fue considerado suficiente y se alargó a cuarenta días, la cuarentina.

El primer hospital permanente y aislado contra la peste, que se llamó lazareto a semejanza del aislamiento de los leprosos, lo creó la República de Venecia en 1423 en la pequeña isla de Santa María de Nazareth, situada en la laguna, al oeste del Lido, en el llamado convento de San Lázaro de los armenios. Venecia, por su relevancia como activo centro comercial estaba muy expuesta. Pero gracias a su peculiar configuración geográfica, perfeccionó un cordón marítimo de protección, cerrando el puerto a los barcos procedentes de las zonas con peste.

La llegada de un buque sospechoso de trasportar la peste se señalaba con una bandera, que podía verse por los vigías apostados en lo alto de la torre de San Marcos. Mientras el barco permanecía alejado, el capitán bajaba a tierra para entrevistarse con el magistrado de salud en su oficina, pero a distancia y a través de una ventana con celosía. El capitán tenía que probar que no había enfermos a bordo antes de obtener el permiso para atracar.

El sistema veneciano lo adoptaron Génova en 1467, Pisa, y después Marsella, que reconvirtió un hospital para leprosos y lo dedicó a la peste. Los lazaretos estaban localizados fuera de las ciudades, para restringir el contacto con la población, idealmente con una barrera natural que los separara, el mar como en Venecia, o un río. Si eso no era posible, se construían fuera de las murallas.

Ragusa, la actual Dubrovnik, construyó primero en 1533 un pequeño lazareto en la isla de Lokrum, muy cercana a la ciudad. Después, ya desde 1590, uno mucho mayor en el continente, pero fuera de las murallas, cerca de la puerta de Ploce. No se acabó hasta 1642 y constaba de diez edificios que se conservan actualmente, cinco para personas y cinco para mercancías, que debían también ventilarse y purificarse, purgarse antes de entrar en la ciudad.

A partir del siglo XVI también se usaron los certificados de salud, documentos que constataban que el último puerto visitado por el buque y los viajeros estaba libre de la enfermedad, visado por el cónsul del país de destino en la ciudad de origen.

A la plaga medieval de peste le siguieron en los siglos siguientes otras como las de cólera. También la fiebre amarilla, que castigó a África, Iberoamérica y Caribe. Apareció en los puertos de Nueva York y de Boston a finales del siglo XVII y en los principales puertos del Mediterráneo ya en el siglo XVIII. La cuarentena seguía pareciendo un buen método de contención de la progresión de estas enfermedades, por lo que se intentó reglamentar y uniformizar. En Inglaterra se sucedieron las Actas de cuarentena desde 1710.

Entre los lazaretos españoles destaca el de La Coruña, del siglo XVI y situado en el pequeño islote de San Antón, a la entrada del puerto. Primero fue una pequeña ermita que recogía a los navegantes enfermos, después fue lazareto para finalmente ser un castillo defensivo de la ciudad.

El lazareto de Mahón, quizás el más amplio e impresionante, es más moderno. Se comenzó a construir en 1793, ordenado por el conde de Floridablanca, ministro del rey Carlos III. Está en una isla muy cercana a la costa, a la entrada del puerto de Mahón. Solo se utilizó durante un siglo para estas funciones. El lazareto de la isla de San Simón, en la entrada de la ría de Vigo se construyó entre 1838 y 1842, pero solo persistió para este uso hasta 1923.

Las epidemias de cólera del siglo XIX significaron un notable cambio en la percepción de la utilidad de la cuarentena. Lo que sirvió para detener una enfermedad como la peste no servía para el cólera, por razones que entonces se ignoraban pero que ahora conocemos bien gracias a la microbiología.

 Los 40 días de aislamiento de la cuarentena excedían el periodo de incubación del bacilo causante de la peste, la Yersinia pestis, denominada antes Pasteurella pestis. En ese periodo morían las pulgas que transmitían el microbio desde las ratas a las personas y también morían los infectados. Así la enfermedad se controlaba, ya no podía contagiarse porque habían muerto todos los transmisores. Pero la cuarentena no era útil en el cólera, porque el microbio que la causaba, el Vibrio cholera, persistía mucho más tiempo en el intestino del afectado, podía seguir infectando. El fracaso ante el cólera dio alas a los anti-contagionistas, que no creían en el contagio y eran partidarios de no cerrar el comercio y las comunicaciones, por claras razones económicas.

Sin embargo, durante la terrible epidemia de cólera de los años 1835-1836, la isla de Cerdeña fue la única región italiana que escapó de la enfermedad, gracias a la vigilancia de las fuerzas armadas que tenían la orden estricta de impedir que ningún buque intentara desembarcar personas o mercancías en la costa. Pero en realidad no fue una cuarentena, sino un rígido cordón sanitario, un aislamiento total.

La cuarentena tenía muchos daños colaterales. Uno muy importante era la oportunidad de culpar a minorías étnicas o religiosas, como judíos, gitanos o simplemente pobres o mendigos de la extensión de las enfermedades. Otro el enorme daño al comercio y a la economía en general. Crecieron los debates, la discusión científica y social sobre la eficacia del método, sobre todo cuando en 1869 se abrió el canal de Suez, que facilitaba la entrada de las enfermedades de Oriente. A pesar de las dudas sobre su efectividad, la cuarentena tenía la virtud de ser un antídoto al pánico de la población que podía llevar a problemas de orden público.

Aislamiento de una aldea en Rumania (1911) (Wikimedia).

El avance en el conocimiento de las principales enfermedades infecciosas que producen epidemias, de los microbios que las causan y sus mecanismos de transmisión, significó un profundo cambio en la manera de prevenirlas. No era lo mismo prevenir la peste, cuyo microbio causante se transmite por ratas y pulgas, que prevenir la malaria o la fiebre amarilla, cuyo germen se transmite por la picadura de mosquitos que abundan en las aguas estancadas. Todavía más diferente era prevenir el cólera, cuyo microbio está en las aguas contaminadas por restos fecales y basta un buen sistema de saneamiento de aguas residuales y la potabilización del agua de bebida para controlarla.

Otro cambio muy importante significó la pandemia de gripe de los años 1918-1919, la mal llamada gripe española. Se cree que mató a un total de entre 20 y 50 millones de personas. En Estados Unidos se han calculado 550.000 muertes y en España 270.000, sobre todo en el rango de edad de entre 20 y 40 años, con una gran merma de la población activa. La gripe se difundió rápidamente, sobre todo por la gran movilidad que conllevó la Primera Guerra Mundial, entonces en todo su apogeo.

Pero no se conocía el germen que causaba la epidemia de gripe. Aunque ya se habían estudiado bien la mayoría de las bacterias, no así los virus, de un tamaño mucho más pequeño, que no se podían ver en los microscopios ópticos de la época ni se podían cultivar en el laboratorio. Sin conocer la causa ni la manera de prevenirla, sin medicamentos efectivos contra la enfermedad, sin vacunas, sin sueros, ¿cómo se podía evitar la expansión de la gripe?

Aparte de tratamientos sintomáticos, como mitigar la fiebre o el malestar, el arma utilizada fue la contención del contagio, medidas de barrera más o menos radicales para que los enfermos no contagiaran a los sanos. Se emplearon varios, como aislamiento del enfermo, su reclusión, la suspensión de clases escolares, la prohibición de teatros, aglomeraciones y actos públicos, la cuarentena de los que habían estado en contacto con los enfermos, etc. Pero como su puesta en marcha dependía de cada autoridad local, estas medidas se tomaron de manera muy heterogénea.

Imagen de un álbum de fotografías de la Primera Guerra Mundial, donde se puede ver el cartel de ‘Cuarentena’ (Wikimedia).

Estudiando de manera retrospectiva, utilizando datos de archivos y censos municipales, estadísticas de mortalidad, etc. y relacionándolas con la fecha de la puesta en marcha de estas medidas en 43 ciudades americanas, varios investigadores han concluido que las ciudades que tomaron más medidas de barrera, al menos dos o tres de las citadas, y además más precozmente, al comienzo de la epidemia, tuvieron menos mortalidad que las ciudades que tomaron menos medidas y más tardías. La reducción llegaba al 50 %.

Incluso constataron la influencia de la persistencia de las medidas de aislamiento: las que las retiraron pronto, en menos de 4 semanas, tuvieron después una segunda onda epidémica. En síntesis, las medidas de aislamiento, de separación de los infectados y también de sus contactos, de los todavía sanos o no infectados, tienen que ser precoces o tempranas, combinar varias de ellas y además mantenerlas en el tiempo.

La eficacia de las barreras físicas para la contención de la enfermedad, también se evidenciaron en la segunda pandemia de gripe, la llamada asiática de 1957-1958. Fue más benigna y la situación mundial también era diferente. Además, el virus ya había sido identificado a mediados de la década de 1930, y este se llamó influenza H2N2. También comenzaron los trabajos para intentar conseguir una vacuna.

Las pandemias siguientes, la de 1968-1969 causada por influenza A, H3N2, también fue relativamente benigna. Pero el SARS del año 2003 que comenzó en China fue más global, intensificado por las amplias conexiones por aire entre naciones, con rápida transmisión y alta mortalidad. Se imponían estrictas medidas de aislamiento. China, con un régimen dictatorial, las impuso rígidas, con la policía acordonando edificios y controles en las calles. Estas intervenciones represivas e intensas se mostraron muy efectivas, y se volvieron a comprobar en la pandemia causada por el virus influenza A H1N1pdm09 en el año 2009.

Al contrario, no fueron eficaces en la epidemia de Ébola de los años 2014-2016, casi limitada a África occidental, porque esta enfermedad no se transmite por vía respiratoria, solo por contacto directo y frecuente con el enfermo o sus secreciones. El Ébola enseñó otra manera de aislar, los trajes herméticos, de buzo, que impedían la entrada del virus a los cuidadores. Los contactos asintomáticos, los no enfermos, no pueden transmitir el virus. Aunque Estados Unidos impuso una cuarentena de 21 días a los cooperantes sanitarios que volvieron de África tras asistir a los enfermos, la medida fue innecesaria.

Actualmente se cree que para frenar las epidemias hay que centrarse tanto en el tratamiento y aislamiento de los enfermos como en el control, la vigilancia o monitorización de los contactos, evitando cuarentenas masivas a sanos. El problema son los ya contagiadospor haber tenido contactos con los enfermos, pero que todavía no tienen síntomas y sin embargo también pueden transmitirla.

La cuarentena masiva sí sería eficaz cuando la enfermedad se transmite por vía respiratoria, es muy rápida en extenderse, con corta duración del tiempo de latencia y alta capacidad de infectar de los contactos que todavía no tienen síntomas, requisitos que cumple la actual epidemia por coronavirus. Así parece haberlo constatado las drásticas medidas impuestas por China, aunque facilitadas por su régimen dictatorial.

Las prácticas de cuarentena, y otras medidas de aislamiento de personas o de grupos humanos, con el fin de controlar las epidemias de enfermedades infecciosas han mostrado su efectividad a lo largo de la historia, antigua, moderna y contemporánea. Sobre todo, en enfermedades que todavía carecen no solo de un tratamiento farmacológico efectivo sino también de vacunas y de sueros.

Sin embargo, suscitan un gran debate social: son intrusivas, pueden violar la libertad de personas sanas, pueden cebarse, discriminar o estigmatizar a minorías étnicas, marginales, migrantes o pobres, y además tienen un gran impacto económico negativo. También ponen a prueba la globalización, las diferentes medidas que toman países vecinos y que cuestionan la eficacia del liderazgo de la OMS. Sería esencial en cada caso de crisis por epidemia una comunicación rápida, transparente y comprensiva para la mayoría de la población, que justifique las grandes intervenciones en salud pública como son medidas de aislamientos y cuarentenas más o menos rígidas.

Para saber más

Day T., Park A., Madras N. (2006). When is quarantine a useful control strategy for emerging infectios diseases? Am. J. Epidemiol., 163:479-485.

Gensini G.F., Yacoub M.H, Conti A.A. (2004). The concept of quarantine in history: from plague to SARS. Journal of Infection, 49: 257-261.

Markel H., Lipman H.B., Navarro J.A. (2007). Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919 influenza pandemic. JAMA, 298: 644-654.

Peset, M. y J.L. (1972). Muerte en España. Política y sociedad entre la peste y el cólera. Madrid, Seminarios y Ediciones.

Tognotti E. (2013). Lessons from the history of quarantine, from plague to influenza A. Emerging Infectious Diseases, 19: 254- 259.


Nota del editor. Este artículo tiene formato, características y profundidad suficientes como para haberse publicado en la revista impresa. Sin embargo, dada la urgencia de todo este asunto, hemos querido incluirlo de manera inmediata en la web y hacerlo accesible a cualquier persona.

Si te gusta nuestro trabajo, la mejor manera de disfrutarlo de una manera completa es suscribirte. Recibirás en casa nuestra revista en papel acompañada de marcapáginas ilustrados y obtendrás ventajas digitales, como leer la revista en nuestras apps o acceder a todos los contenidos en la página web.

Acerca del autor

Pedro Frontera Izquierdo

Pedro Frontera Izquierdo

Doctor en Medicina. Profesor de Pediatría de la Universidad de Valencia.

Añadir comentario

Haga clic para publicar un comentario

(Spamcheck Enabled)

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.

Ya en quioscos

Boletín

Nombre:
Correo electrónico:



Secured By miniOrange